Vergoeding

Het zorgprestatiemodel

Wordt u in 2022 behandeld in de geestelijke gezondheidszorg (ggz)? Dan krijgt u te maken met een nieuwe bekostiging. Wat u daarvan merkt leest u in deze folder over het zorgprestatiemodel.

In deze folder wordt toegelicht hoe de nieuwe facturering eruit komt te zien en hoe rekeningen gelezen kunnen worden, maar ook dat de overgang kan betekenen dat patiënten twee keer het eigen risico moeten betalen wanneer een behandeltraject over een jaargrens heen loopt, ook wanneer een behandeling in 2021 al is gestart met een DBC en in 2022 onder het nieuwe bekostigingsmodel zal worden afgesloten.

De bekostiging regelt wat de zorg mag kosten en hoe uw zorgverlener die in rekening moet brengen. De bekostiging gaat dus niet over wélke zorg u krijgt of hoe u die krijgt.

• De digitale versie van de patiëntenfolder zorgprestatiemodel  
• De printversie van de patientenfolder zorgprestatiemodel 

De aanspraak op zorg volgens de Zorgverzekeringswet verandert niet. Het recht om zelf een zorgverlener of zorgaanbieder te kiezen ook niet. Het kan wel zijn dat de verzekeringspolis voorwaarden stelt.

• Meer lezen over vergoeding van psychotherapie aan volwassenen vanaf 18 jaar

• Meer lezen over vergoeding van psychotherapie aan kinderen en jeugdigen tot 18 jaar

Vergoeding van psychotherapie aan volwassenen vanaf 18 jaar

De vergoeding van een groot aantal behandelingen in de geneeskundige ggz is ondergebracht in de basisverzekering van de Zorgverzekeringswet. De basiszorgverzekering vergoedt de kosten van psychotherapie geheel (bij gecontracteerde psychotherapeuten) of gedeeltelijk mits het gaat om ‘verzekerde zorg’. Om voor vergoeding in aanmerking te komen is altijd een verwijzing van de huisarts nodig. Die bepaalt of u aanmerking komt voor de generalistische basis ggz of voor de specialistische ggz.

Hoogte van de vergoeding
In alle gevallen betaalt u eerst het algemene wettelijk eigen risico (minimaal € 385). Wanneer u zelf met de zorgverzekeraar een hoger eigen risico heeft afgesproken, telt dat bedrag.

Wat betreft de hoogte van de vergoeding zijn er twee aspecten van belang:
- heet u een naturapolis, restitutiepolis of budgetpolis
- heeft de psychotherapeut een contract met uw zorgverzekeraar

Met het begrip ‘marktconform tarief’ wordt het gemiddelde tarief bedoelt dat de verzekeraar hanteert voor gecontracteerde zorg. Dat bedrag kan dus verschillen per verzekeraar. Als uw psychotherapeut een hoger tarief hanteert (wat echter niet hoger mag zijn dan het tarief dat de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) stelt) krijgt u dus een lager percentage vergoed dan het aangegeven percentage van het ‘marktconform tarief’. De kosten van psychotherapie door een niet-gecontracteerde psychotherapeut kunnen in het geval van een naturapolis fors oplopen!

Polissen

Ondanks de benaming is de naturapolis vaak een mengeling van zorg in natura en zorg op basis van restitutie (voor niet-gecontracteerde zorg). Er zijn veel zorgpolissen op de markt die onderling sterk verschillen. Lees uw polis dus goed door op wat wel en niet wordt vergoed en vraag e.e.a. voor de zekerheid na bij uw zorgverzekeraar. 100% vergoeding van het marktconforme oftewel gemiddeld gecontracteerde tarief wil dus niet zeggen dat u per definitie de gehele rekening vergoed krijgt.

• Budgetpolis
  De budgetpolis is een zuivere naturapolis. Deze kost minder, maar u krijgt daarmee in veel gevallen uitsluitend behandelingen vergoed van psychotherapeuten die een contract hebben met uw zorgverzekeraar. Bij sommige budgetpolissen is een zeer beperkte vergoeding mogelijk van niet gecontracteerde behandelaren.
• Naturapolis
  Als u een naturapolis heeft én uw behandelaar heeft een contract met uw zorgverzekeraar dan wordt uw behandeling helemaal vergoed. Heeft uw behandelaar géén contract met uw zorgverzekeraar, dan vergoedt deze doorgaans 60% tot 80% van het 'marktconforme tarief'; dat is het gemiddelde tarief dat de verzekeraar hanteert voor gecontracteerde zorg. Dat bedrag kan dus onderling verschillen per verzekeraar. De kosten van psychotherapie door een niet-gecontracteerde psychotherapeut kunnen in het geval van een naturapolis fors oplopen. Ondanks de benaming is de naturapolis vaak een mengeling van zorg in natura en zorg op basis van restitutie (voor niet-gecontracteerde zorg). 
• Restitutiepolis
  De restitutiepolis is vaak iets duurder is dan een naturapolis maar hiermee kunt u altijd zelf uw behandelaar kiezen, ook als deze geen contract heeft met uw zorgverzekeraar. Met een restitutiepolis wordt uw behandeling geheel vergoed indien het gaat om een gecontracteerde psychotherapeut of instelling. Een niet- gecontracteerde psychotherapeut wordt ofwel volledig of voor 100% van markconforme dus gemiddeld gecontracteerde tarief vergoed.

Bij psychotherapie door een ggz-instelling of een gecontracteerde vrijgevestigde psychotherapeut gaat de rekening direct naar de zorgverzekeraar en hoeft u zelf niets te doen. Om hiervoor in aanmerking te komen is een verwijzing van de huisarts nodig.

No-show
Sessies waarop u niet verschijnt en waarvoor u niet op tijd hebt afgezegd (in de regel korter dan 24 uur voor de afspraak) moet u zelf betalen. De zorgverzekeraar vergoedt deze 'no-show' niet. Uw behandelaar informeert u over het tarief dat u in een dergelijke situatie aan hem/haar moet betalen.

Niet-verzekerde zorg: diagnoses en behandelingswijzen die niet worden vergoed
Niet alle ggz-behandelingen worden vergoed. Vraag hiernaar voor u in behandeling gaat! Niet vergoedt worden:
- 'aanpassingsstoornis';
- identiteitsproblemen;
- werk- en relatieproblemen. Indien de relatietherapie onderdeel is van de behandeling van een psychische stoornis vergoedt de basisverzekering de relatietherapie wel.
- psychoanalyse.

Voor niet vergoede zorg of zorg zonder verwijzing van de huisarts, wordt anno 2022 een tarief van € 119,96 per sessie gehanteerd (OZP-tarief). 

Vergoeding van psychotherapie aan kinderen en jeugdigen tot 18 jaar

Uw gemeente vergoedt geestelijke gezondheidszorg voor jongeren (jeugd-GGZ) en beschermd wonen voor jongeren. Dit staat in de Jeugdwet. Hierbij kunt u kiezen uit zorg in natura of een persoonsgebonden budget (pgb) via de gemeente. De vergoeding voor jeugd-GGZ geldt zowel voor ambulante zorg als voor opname in een psychiatrische instelling.

Vraag altijd eerst of de instelling of vrijgevestigde praktijk een contract heeft afgesloten met uw gemeente. Voorwaarde voor vergoeding is dat er een verwijzing is van een 'ouder/kind team, de huisarts, een jeugdarts of medisch specialist waarin de vermoedelijke psychische problematiek omschreven staat waarvoor verwezen wordt.

Voor de hulp aan kinderen en jongeren onder de 18 jaar geldt geen eigen risico.

Als jongeren tijdens de behandeling 18 jaar worden, wordt de behandeling voortgezet en wordt de vergoeding overgenomen door de Zorgverzekering en geldt de informatie zoals hierboven vermeld bij volwassenen.