Uitspraak van de maand augustus: terugvordering zorgverzekeraar

Deze uitspraak van de maand betreft geen klacht tegen een psychotherapeut maar een klacht van een cliënt (met als gemachtigde: zijn psychotherapeut) tegen een arts die werkzaam is als medisch adviseur bij een zorgverzekeraar. Deze heeft bij materiële controle gesteld dat de door de psychotherapeut toegepaste interventies niet voldoen aan de circulaire van ZN waarin de vormen van psychotherapie worden benoemd die in de GGZ in aanmerking komen voor vergoeding op basis van de Zvw.  Zowel door het Regionaal Tuchtcollege als bij het Centraal Tuchtcollege wordt geoordeeld dat de medisch adviseur niet verwijtbaar heeft gehandeld.

De situatie

De klacht wordt ingediend door de cliënt van de psychotherapeut, die sinds 2016 bij hem in behandeling is voor een bipolaire stoornis. De psychotherapeut treedt in deze procedure op als gemachtigde van de cliënt. De zorgverzekeraar van de cliënt heeft in 2020 een materiële controle van de rechtmatigheid en doelmatigheid van de door de psychotherapeut geleverde zorg en ingediende declaraties uitgevoerd.

Aanleiding voor de materiële controle was een bericht van deze psychotherapeut aan de zorgverzekeraar dat een andere cliënt de vergoeding van de zorgverzekeraar niet aan de (contractvrije) psychotherapeut had doorbetaald.

Naar aanleiding van deze klacht heeft de verzekeraar de betreffende declaratie nader onderzocht en de website van de psychotherapeut bekeken. Dit vormde aanleiding om de psychotherapeut vragen te stellen over diens declaraties. De beantwoording van deze vragen door de psychotherapeut heeft geleid tot de conclusie van een (andere) medisch adviseur van de verzekeraar dat de door de psychotherapeut toegepaste behandeling niet evidence-based is, ofwel niet voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk.

Vervolgens heeft de verzekeraar een materiële controle van de rechtmatigheid en doelmatigheid van de door de psychotherapeut geleverde zorg en ingediende declaraties aangekondigd en uitgevoerd.

Op 21 oktober 2020 is door de verzekeraar aan de psychotherapeut meegedeeld dat de door hem toegepaste behandelingen niet zonder meer door de verzekeraar vergoed konden worden. Daarop is een detailcontrole gestart, waarbij de verzekeraar opnieuw vragen heeft gesteld aan de psychotherapeut en gegevens heeft opgevraagd. In dit verband heeft de psychotherapeut aan de verzekeraar ook gegevens over de behandeling van de cliënt die nu de klacht heeft ingediend verstrekt. De verzekeraar heeft besloten deze interventies niet langer te vergoeden en reeds betaalde vergoeding terug te vorderen van de psychotherapeut.

De cliënt verwijt de medisch adviseur dat hij:

• 1. op bureaucratische wijze zeer ten nadele van de cliënt (klager) heeft geoordeeld over en ingegrepen in de lopende behandeling, zonder hem gezien te hebben of anderszins rechtstreeks met hem contact te hebben gehad;
• 2. met terugwerkende kracht afgesloten behandelingen ondoelmatig heeft verklaard;
• 3. niet de bevoegdheid en de bekwaamheid heeft om te oordelen over en in te grijpen in een psychotherapeutische behandeling.

Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht niet-ontvankelijk verklaard in klachtonderdeel 2 en klachtonderdelen 1 en 3 ongegrond verklaard.

De uitspraak in hoger beroep
Bij de procedure in hoger beroep is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat de medisch adviseur wel degelijk de behandeling heeft beoordeeld. De medisch adviseur heeft op 31 augustus 2020 vragen opgesteld naar aanleiding van een ingediende factuur. De psychotherapeut/gemachtigde heeft deze vragen op 1 september 2020 beantwoord. In de beantwoording gaat de psychotherapeut specifiek in op de diagnose bij en behandeling van de cliënt, zijnde (kort gezegd) droomanalyse en het damspel als psychotherapeutisch middel. Het standpunt van de cliënt en zijn gemachtigde dat deze behandeling niet heeft plaatsgevonden, dan wel dat de beantwoording een algemene toelichting is, kan niet door het tuchtcollege worden gevolgd. Daarbij wordt overwogen dat het onder de professionele verantwoordelijkheid van de psychotherapeut/gemachtigde valt wat hij antwoordt op de aan hem gestelde vragen. Naar aanleiding van deze antwoorden is door een collega van de medisch adviseur geconcludeerd dat de behandeling niet evidence-based is, ofwel niet voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk. De vraag of een bepaalde behandelingsmethode (interventie) van een psychotherapeut doelmatig is, wordt niet beantwoord op grond van het effect voor de betrokken cliënt maar op grond van de bewezen algemene werkzaamheid.

Anders gezegd: om in aanmerking te komen voor vergoeding door de verzekeraar moet de interventie voldoen aan de stand van wetenschap en praktijk. Welke interventies daaraan voldoen, staat in de periodiek herziene ‘Circulaire therapieën GGZ’ van Zorgverzekeraars Nederland.
Het Centraal Tuchtcollege is het eens met de eerdere overwegingen van het Regionaal Tuchtcollege en neemt deze hier over. Dit betekent dat ook door het Centraal Tuchtcollege de klacht als ongegrond wordt beoordeeld en dat het beroep zal worden verworpen.

• Maatregel: de klacht tegen de arts/medisch adviseur is ongegrond/afwijzing.
• Datum uitspraak: 05-07-2023
• Lees hier de volledige uitspraak

Wat zegt de Beroepscode voor psychotherapeuten over informatieverstrekking bij materiële controle aan een zorgverzekeraar?

Zie bijlage 2 (pagina 39) over Geheimhoudingsplicht en informatieverstrekking:
‘De psychotherapeut is gehouden zijn zwijgplicht te doorbreken in geval van een wettelijke meldplicht of andere vorm van wettelijk voorschrift.
Zo heeft een psychotherapeut op grond van de Zorgverzekeringswet resp. Jeugdwet de plicht om, indien hierom wordt verzocht, gegevens aan te leveren op grond waarvan zorgverzekeraars resp. gemeenten, onder bepaalde voorwaarden, de recht- en doelmatigheid van declaraties kunnen nagaan (‘materiële controle’).’

Over de rubriek
In 'de uitspraak van de maand' geven we een korte samenvatting van een tuchtzaak die recent of soms al wat langer geleden door het tuchtcollege is behandeld. De uitspraken kunnen een voorbeeldfunctie hebben en dienen als leidraad voor beroepsmatig handelen in situaties die vaker voorkomen. U kunt de zaken gebruiken bij intervisie of zelf uw kennis van beroepsethiek op een bepaald gebied vergroten.

• Alle uitspraken zijn terug te vinden op onze website en alleen zichtbaar voor leden na inloggen op de ledennet.

• De Beroepscode voor psychotherapeuten (2018) (pdf) is een onmisbare leidraad voor het beroepsmatig handelen van iedere psychotherapeut. Door aanpassingen in wet- en regelgeving hebben we enkele wijzigingen Beroepscode (pdf) op een een rij gezet