De DSM, wat doen we er nog mee?

Laatst was ik op een inspirerende dag rond neurodiversiteit. Er was veel aandacht voor het contextuele denken iets waar de NVRG zich terecht op laat voorstaan als een van haar kroonjuwelen. Ook Jim van Os was aanwezig en zoals te verwachten leverde hij scherpe kritiek op het te strak kaderen van psychisch lijden binnen de DSM. 

Terug in de trein begon ik te malen. Want wat hebben we eigenlijk losgelaten sinds de overgang van de DSM- IV naar de DSM 5? En waarom voelt die verandering voor mij nog steeds als een verarming?

Meer ruimte voor het geheel

De DSM IV kende vijf assen. Die assen boden ruimte en nuance in het kijken naar cliënten. Ze hielpen ons niet alleen bij classificeren, maar ook bij het begrijpen. Met de overgang naar de DSM 5 is dit aangepast:

• Wegvallen assenstelsel: De strikte scheiding tussen klinische stoornissen (As I), persoonlijkheidsstoornissen (As II) en medische aandoeningen (As III) werd opgeheven om overlap te verminderen.
• As IV (Omgevingsfactoren): In plaats van een aparte as, zijn psychosociale en omgevingsfactoren nu opgenomen via verbeterde ICD-codes (z-codes) binnen de diagnose.
• As V (GHF-score): De 'Globale Beoordeling van het Functioneren' (0-100 score) verdween. In de DSM 5 wordt aangeraden om het functioneren te meten met de WHODAS 2.0 (World Health Organization Disability Assessment Schedule).

Wat raakten we kwijt?

As IV bood een waardevol houvast. Het bruggetje ‘heel veel op As 4, vast ook wat op As 2’ was vaak best behulpzaam. Het verplichtte ons stil te staan bij de context. In welke omstandigheden leeft deze cliënt? Heeft hij of zij schulden? Werk? Huisvesting? Relationele problemen? Is er sprake van alleen een ggz‑klacht, of van een leven waarin die klacht is ingebed?

Ook As III had betekenis: hoe is het eigenlijk met de lichamelijke gezondheid? Zijn er klachten die de draagkracht negatief beïnvloeden en die tevens een extra draaglast zijn? Het lichaam doet ertoe in de ggz, iets waar we soms nog steeds te makkelijk aan voorbijgaan.

En dan As V. Die ene samenvattende indruk: houdt de cliënt het hoofd nog boven water? Staat het water staat aan de lippen? Of is iemand aan het verdrinken? De GAF-score was zeker niet perfect, maar gaf wel een snel, gedeeld begrip van hoe het écht ging. In die zin zie ik as V als een voorloper van instrumenten als de HoNOS.

Terug naar contextueel denken?

Wat ik nu soms mis is een integrale blik op functioneren, de expliciete aandacht voor het lichaam en vooral: het systematisch meenemen van context. Gelukkig is er opnieuw een beweging richting contextueel denken, de netwerkbenadering. Terecht, waardevol en passend bij deze tijd. Maar de vraag blijft bij mij hangen: hebben we met het loslaten van de assen niet meer weggegooid dan ons lief is? En keren ze misschien in een andere vorm, dan toch weer terug? En: ben ik de enige die ze mist?