Wachtwoord vergeten

Blog bericht

Piet de Boer 22-02-2018 Auteur: Piet de Boer

Dossierproblemen

Als ik kijk naar de klachten die cliënten bij mij als klachtenfunctionaris indienen, heb ik wel eens de indruk dat zij soms beter weten wat er in het dossier hoort te zitten dan hun behandelend psychotherapeut. Dat is toch eigenlijk wel raar, vind ik. Wordt er in de opleidingen te weinig aandacht aan gegeven, wordt informatie van de beroepsverenigingen over dossiervorming over het hoofd gezien? Wordt jurisprudentie nooit bijgehouden?

In ieder geval loop je als psychotherapeut flinke risico’s bij klacht- of tuchtprocedures als je het dossier niet op orde hebt. Tuchtcolleges maken bijvoorbeeld korte metten met dergelijke praktijken. Het lijkt dus nuttig om een paar essentiële zaken rondom dossiervorming eens op een rijtje te zetten.

Dossiervorming
In de Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst (WGBO) is geregeld dat iedere hulpverlener, dus ook de psychotherapeut de plicht heeft een dossier bij te houden van de cliënten die hij/zij in zorg heeft. Ook de beroepscode van de NVP geeft houvast alsmede informatie rondom het bijhouden van het dossier.

Geheimhouding van de inhoud van het dossier en bescherming van de persoonlijke levenssfeer moet allereerst verzekerd zijn. De psychotherapeut kan bijvoorbeeld slechts met toestemming van de cliënt gegevens over hem of haar verstrekken aan een verzekeringsmaatschappij, een keuringsarts of arbodienst! De cliënt heeft veelal recht om bepaalde rapportages te blokkeren.

Uitgangspunt is dat het dossier een instrument is ten behoeve van de continuïteit van zorg. Het moet een getrouw beeld geven over de (ontwikkelingen in de) gezondheidstoestand van de cliënt. Psychotherapeuten moeten dus zorgen dat het dossier altijd zodanig bijgewerkt is dat bij een onvoorziene absentie van hun kant, een collega de behandeling effectief kan voortzetten met behulp van de vastgelegde gegevens.
Het dossier is voor de psychotherapeut zelf vooral een geheugensteun. Daarnaast heb je het veelal nodig in geval van een verweer bij een klacht- of tuchtprocedure.

Wat moet het dossier minimaal bevatten?
Het dossier moet minimaal bevatten: de diagnose, het behandelplan eventuele wijzigingen van dit plan, aantekeningen over gemaakte afspraken, de voortgang of resultaat van de behandeling, brieven van of over de cliënt (bv. verwijsbrieven), aantekeningen van gesprekken en bevindingen van vroegere hulpverleners of geraadpleegde deskundigen. Daarnaast moeten ook (gegevens van) afgenomen testen en verstrekte informatie of afgegeven verklaringen in het dossier zitten.

Persoonlijke werkaantekeningen behoren niet tot het dossier (zie beroepscode NVP) Hier bestaat vaak verwarring over. Vaak worden daar de gespreksaantekeningen in het dossier onder verstaan, maar dat klopt niet.

Wat zijn persoonlijke werkaantekeningen?
De nadruk ligt op het persoonlijke karakter van de werkaantekeningen en bedoeld wordt de persoon van de hulpverlener. Persoonlijke werkaantekeningen zijn vragen, indrukken en hypotheses, die bij de psycholoog leven vooraleer zij tot een definitieve vaststelling of bevinding komen, zoals een diagnose of concrete hulpvraag. Zij dienen voor de gedachtevorming van de hulpverlener en hebben een tijdelijk karakter. Persoonlijke werkaantekeningen moeten buiten het dossier bewaard worden. Zodra je met collega’s persoonlijke werkaantekeningen deelt bijvoorbeeld door ze op te nemen in het dossier dan zijn rechten, zoals inzage en vernietiging, van toepassing.

Klachtafhandeling en aansprakelijkheidstelling blijven overigens in principe ook buiten het medisch dossier. Hiervoor worden aparte dossiers aangelegd door bijvoorbeeld de onafhankelijke klachtencommissie, de Geschillencommissie of eventueel het management van de organisatie waar de psychotherapeut in dienst is.

Recht om dossier in te zien
Een cliënt heeft het recht om zijn dossier in te zien en recht op een kopie van het dossier. Als er weinig in het dossier blijkt te zitten, kunnen cliënten daar heel boos over worden en bij een klacht-of (tucht)rechtelijke instantie (mede) over klagen, hetgeen ernstige nadelige gevolgen voor de betrokken hulpverlener kan hebben.

Moraal van het verhaal: kijk nog eens goed naar hoe je als psychotherapeut je dossiers opbouwt. Kun je met goed fatsoen een kopie van een dossier overdragen aan je cliënt of eventueel zo nodig aan een volgende hulpverlener?

Piet de Boer
klachtenfunctionaris NVP en NVGzP

 



« Terug naar overzicht