Wachtwoord vergeten

Blog bericht

Theo Ingenhoven 13-01-2015 Auteur: Theo Ingenhoven

Kaalslag dreigt bij persoonlijkheidsstoornissen

Met de invoering van de DSM-5 in Nederland, vermoedelijk begin 2016, dreigt een groot deel van patiënten met een persoonlijkheidsstoornis niet langer aanspraak te kunnen maken op vergoeding van behandeling vanuit het verzekerde pakket. Zorginstituut Nederland heeft minister Schippers onlangs geadviseerd om de behandeling van de DSM-5 'andere gespecificeerde persoonlijkheidsstoornis' (in de DSM-IV de veelvuldig gestelde classificatie 'persoonlijkheidsstoornis NAO') niet langer te vergoeden. Als het de Tweede Kamer niet lukt dit voornemen bij te stellen, dreigt er een catastrofe voor deze patiënten, en voor hun (psycho-) therapeuten.

Wat is er aan de hand?
Zorginstituut Nederland geeft in haar nota “De nieuwe DSM-5 en de gevolgen voor de verzekering” (16 december 2014) advies aan de minister van VWS betreffende de toekomstige samenstelling van het verzekerde pakket voor psychische stoornissen als in Nederland de DSM-5 wordt ingevoerd. Zij komt, na consultatie van de beroepsgroepen, tot de conclusie dat 'de invoering van de DSM-5 in de behandelpraktijk geen grote gevolgen zal hebben in de zin van uitbreiding van het te verzekeren pakket'. Men was bang dat de invoering van nieuwe DSM-5 stoornissen de kosten op zouden gaan jagen. Het was blijkbaar zaak om dat te voorkomen. Dat is gelukt, maar en passant wordt een deel van de huidige verzekerde zorg geschrapt. Een geruisloze afbraak? In de slip stream van deze exercitie wordt geadviseerd om de zorg voor een 'andere gespecificeerde stoornis', zoals die aan het eind van elk van de DSM-5 hoofdstukken staat omschreven, niet te vergoeden, tenzij het gaat om een psychotische stoornis die vroeg-interventie vereist.

Onderanderd overgenomen
Zoals bekend zijn de persoonlijkheidsstoornissen van de DSM-IV onveranderd overgenomen in Deel II van de DSM-5. Een alternatief model voor persoonlijkheidsstoornissen, zoals dat door de APA-werkgroep was voorgesteld, is voor verdere ontwikkeling en onderzoek vooralsnog opgenomen in Deel III van de DSM-5. Aan de criteria van de DSM-IV persoonlijkheidsstoornissen is dus tussentijds niet gesleuteld, deze zijn onveranderd gebleven. De komst van de DSM-5 zou dus op dit punt niet tot een beleidswijziging hoeven te leiden, integendeel.

Niet te vertrouwen?
De commissie van Zorginstituut Nederland die zich hiermee bezighield, was van mening dat het ondoenlijk zou zijn zo’n 'andere gespecificeerde stoornis' op ernst in te schatten: 'Deze classificatie kan er toe leiden dat al te gemakkelijk de behandeling in de generalistische basis GGZ of gespecialiseerde GGZ (geneeskundige GGZ) wordt gestart zonder dat er sprake is van een circumscripte stoornis'. Onze beroepsgroep is blijkbaar niet te vertrouwen. Dus zou een dergelijke classificatie gemotiveerd dienen te worden in het EPD opdat de zorgverzekeraar (achteraf) kan controleren en beoordelen of een aanspraak op vergoeding gerechtvaardigd is, of terug moet worden betaald. Dit stuitte echter op bezwaren vanuit de beroepsgroepen ten aanzien van de schending van de privacy van patiënten en het beroepsgeheim van de therapeuten. Het resultaat laat zich raden: dan maar helemaal geen vergoeding meer van deze zogenaamde lichte 'andere gespecificeerde' restcategorie.

Hoe heeft het zo ver kunnen komen?
Aan een gebrek aan kennis bij Zorginstituut Nederland kan het vermoedelijk niet gelegen hebben omdat de commissie in 2014 vanuit de NVvP herhaaldelijk en uitgebreid voorgelicht is over de ins and outs van de veranderingen in de DSM-5 waarbij deze punten expliciet aan de orde zijn geweest. In commentaren vanuit de NVP en NVvP is er bovendien herhaaldelijk op gewezen dat ook de DSM-IV classificatie 'persoonlijkheidsstoornis NAO' (en dus de 'andere gespecificeerde persoonlijkheidsstoornis' uit de DSM-5 Deel II) een invaliderende psychische stoornis betreft die qua ernst niet onder hoeft te doen voor een van de tien gespecificeerde persoonlijkheidsstoornissen in het classificatiesysteem. Behandeling daarvan kan dus aangewezen zijn, effectief en kosteneffectief, dit ook conform de door ons zorgvuldig opgestelde Multidisciplinaire behandelrichtlijn persoonlijkheidsstoornissen (2008).

Als na een grondig diagnostisch onderzoek, de DSM-5 classificatie 'andere gespecificeerde persoonlijkheidsstoornis' wordt geclassificeerd, dan mag men er vanuit gaan dat de behandelaar vindt dat

1.) er bij de patiënt sprake is van voldoende lijdensdruk of sociale beperkingen op basis van een 'psychische stoornis' (conform de definitie in Deel I);
2.) er een klinische noodzaak is om tot een dergelijke classificatie over te gaan (conform Deel I);
3.) sprake is van een DSM-5 persoonlijkheidsstoornis (conform de algemene definitie daarvan in de DSM-IV en in Deel II van de DSM-5);
4.) er na grondig onderzoek niet volledig voldaan wordt aan de criteria van een of meer van de tien specifiek omschreven persoonlijkheidsstoornissen (b.v. borderline, vermijdend, narcistisch, schizotypisch….);
5.) en dat er dus sprake is van een 'andere gespecificeerde persoonlijkheidsstoornis' die behandeling behoeft (clinical utility).
Dat was in de DSM-IV al zo, en dat is met de komst van de DSM-5 ook niet veranderd.

In de praktijk blijkt de classificatie 'persoonlijkheidsstoornis NAO' een veelgebruikte classificatie. Op ongeveer de helft van de patiënten die behandeling krijgt voor een persoonlijkheidsstoornis is die classificatie van toepassing, en geheel terecht gesteld.

Ongehoord en onrechtvaardig
Mede op basis van het zogenaamde Bestuurlijk Akkoord worden momenteel forse bezuinigingen in de ggz doorgevoerd. Daarbij is veel macht neergelegd bij de politiek en de zorgverzekeraars. Zij kunnen het pakket aan vergoedingen verschralen door, onder het mom van zogenaamde 'kwaliteitseisen', niet langer over te gaan van vergoeding van bepaalde behandelingen, ggz-instellingen niet meer te contracteren, of de zorg bij vrijgevestigden niet langer in te kopen. Marktwerking in optima forma? De autonomie en expertise van psychiaters, klinisch psychologen en psychotherapeuten wordt daaraan ondergeschikt gemaakt. De ggz is vogelvrij, en binnen die ggz lijkt de patiënt met een persoonlijkheidsstoornis het kind van de rekening te worden.

DSM-5 misbruikt
Al eerder dreigde zorgverzekeraars een klinisch-psychotherapeutische behandeling bij persoonlijkheidsstoornissen niet langer te zullen vergoeden. Een ambulante behandeling van een persoonlijkheidsstoornis mag van hen na het eerste jaar slechts in een minderheid van de gevallen worden voortgezet, terwijl uit wetenschappelijk onderzoek juist is gebleken dat voortgezette behandeling effectief is. Het advies van Zorginstituut Nederland aan de minister markeert daarom een nieuw en ernstig dieptepunt. Via deze sluiproute dreigt opnieuw een deel van de behandelingen in 2016 niet langer te zullen worden vergoed. De invoering van de DSM-5 wordt daarbij misbruikt om weer een bezuinigingsslag te slaan. Patiënten met een persoonlijkheidsstoornis waren al vaak het kind van rekening, zij zullen zich ook nu niet verweren. Maar wees niet verbaasd als het aantal suïcides in Nederland gestaag verder stijgt.

Theo Ingenhoven, psychiater/psychotherapeut
Bestuurslid NVP, en afdeling psychotherapie NVvP
Psychiater Expertgroep Persoonlijkheidsstoornissen (PePs)

Het betreffende advies van Zorginstituut Nederland aan de minister vindt u hier.



« Terug naar overzicht